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* Campos obrigatórios
*Nome / Segurado
*Sexo
Feminino
Masculino
*RG ( Número, data de expedição e órgão emissor)
*CPF
*Data de Nascimento
(Formato dd/mm/aaaa)
*Estado Civil
Casado (a)
Solteiro (a)
Separado (a)/ Desquitado (a)
Viúvo (a)
*Telefone Residencial
(Formato xx-xxxxxxxx)
*Telefone Celular
(Formato xx-xxxxxxxx)
*E-mail
*CEP
(Formato xxxxx-xxx)
*Endereço (Logradouro, número, complemento, bairro e cidade/UF)
*Veículo 0km?
Sim
Não
*Tipo de Veículo
Quitado
Alienado/ Financiado
*Dados do Veículo (Marca, modelo, ano)
*Placa e Renavam
*Chassi
*Tipo de combustível
Gasolina
Álcool
Diesel
Gasolina/Álcool
Gás Natural
*Possui Kit Gás
Sim
Não
*Tipo de Seguro
Novo
Renovação
Caso seja renovação, qual é a Seguradora atual?
*Caso seja renovação, qual a classe de Bônus atual?
*Tipo de uso do veículo
Locomoção diária
Comercial
Lazer
*Nome (Principal Condutor)
*Data da 1º Habilitação do principal condutor
(Formato dd/mm/aaaa)
*RG ( Número, data de expedição e órgão emissor) do principal condutor
*CPF do principal condutor
*Profissão do principal condutor
*Residem com o principal condutor pessoas entre 18 e 24 anos?
Sim e não utilizam o veículo
Sim e utilizam o veículo
Não existem pessoas entre 18 e 24 anos
*O principal condutor possui garagem fechada? (Assinale quantas respostas forem necessárias)
Sim na residência
Não na residência
Sim no trabalho
Não no trabalho
Não utiliza o veículo para o trabalho
Sim no colégio/faculdade
Não no colégio/faculdade
Não estuda ou não utiliza o veículo para ir ao colégio/faculdade
*Teve veículo roubado no período de 24 meses?
Sim
Não
*O veículo possui dispositivo anti-furto? (Caso seja sim, informe no campo outros)
Sim
Não
Outros
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